高校名*

    高校所在地*

    希望日*

    希望時間*

    講義時間・コマ数*

    分 × コマ(教員1人あたり)

    対象*

    年生 

    希望講義

    ご希望の講義がございましたら「出前講義一覧表」からお選びください。第一希望

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    第三希望

    第四希望

    その他連絡事項

    担当者*

    担当者(ふりがな)*

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    • およそ希望日の1ヶ月前までに提出ください。
    • 依頼する教員と調整済の場合は,「その他連絡事項」欄へご記入願います。
    • 交通費・謝金等について,高等学校側の支給基準がある場合はその旨お知らせください
      (交通費等の負担がないことでお引き受けしないということはございません)。
    • 詳細については後日打合せのうえお決めいただきます。